Inschrijven

U kan zich bij ons inschrijven voor een langdurige tandheelkundige zorgverlening. Voor behandelen van alleen acute pijnklachten verwijzen wij u naar de Spoedgevallendienst Leidse Tandartsen.

Indien u zich inschrijft zouden wij graag de tandheelkundige gegevens van uw oude tandarts ontvangen. Deze kunnen gemaild worden naar ons emailadres, om een zo compleet mogelijk dossier te vormen.

Houdt u rekening met intake kosten van ongeveer 80,-  tot 150,- Euro. De codes gebruikt bij intake zijn: C001, C22, X10 (kleine rontgenfoto), mogelijk X21 (overzichtfoto).  Hiermee brengen wij uw gebit in kaart en kunnen wij verdere zorgbehoefte met u bepalen. Mogelijk is een vervolgafspraak nodig voor uitgebreid bespreken behandelplan (code C001). Deze kosten kunnen deels vergoed worden vanuit een aanvullende tandarts verzekering. Voor de hoogte hiervan verwijzen wij u naar uw zorgverzekeraar.

Na de intake kan u ook bij ons aanspraak maken op acute zorg bij pijn klachten.

Om u bij onze praktijk in te schrijven vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Uw tandarts in Leiden

De Oude Singel tandartsen, al meer dan 30 jaar een begrip in Leiden.

Neem contact met ons op